Дек 15
2010Свободный выбор в ОМС? Попытка объективного сравнения страховщиков.
Рубрики: (анализ страхового рынка, жалобы на качество медицинских улуг, законы, защита прав страхователей, Медицинское страхование, Новости, Обязательное медицинское страхование ОМС, платные медицинские услуги, Регионалы и федералы, рейтинги страховщиков) Автор: kokorev 15-12-2010
Теги : Аско-Ваз, Аско-Мед, Вита-Мед, Ингосстрах-Мед, Макс-М, Олег Кокорев, ПСА-Мед, Самара-Мед, ТФОМС
Попытка сравнительного анализа страховщиков ОМС Самарской области накануне реформы ОМС.
Непростой выбор.
В соответствии с проектом реформы ОМС, представленной Минздравом РФ, с 1 января 2011 года застрахованные по ОМС, как работающие так и неработающие(пенсионеры, учащиеся, безработные, дети( представляемые родителями)) должны получить право самостоятельного выбора страховщика по ОМС. Конечно, каждый застрахованный будет принимать решение под воздействием разных трудно прогнозируемых факторов. Какие объективные показатели могли бы помочь в правильном выборе страховой медицинской организации (СМО)?
Как и кто сравнивает СМО сейчас?
Рынок страхования неработающего населения полностью представляют только 2 страховщика, выигравшие в свое время тендер правительства Самарской области: МАКС-М и Самара-Мед. До сих пор это был очень консервативный стабильный сегмент рынка. Изменения происходили редко и по политическим мотивам. Однако в следующем году у неработающих граждан появится право самостоятельно делать выбор страховщика. Вот тогда и начнется динамичное перераспределение застрахованных между разными СМО.
Рынок работающего населения всегда был живым и высококонкурентным. Там право выбора страховщика проводит руководитель юридического лица. Муниципальные и государственные предприятия обязаны свой выбор делать на основании процедуры тендера. Однако, по моим сведениям, победа в таких тендерах нередко обеспечивается на этапе подготовки условий тендера «под конкретного страховщика», который заранее одобрен руководством предприятия. На основании его собственных индивидуальных критериев.
Уважая выбор руководителей предприятий Самарской области, я посмотрел динамику страхования работающего населения за 5 лет. Предположил, что рост или уменьшение у страховщика клиентской базы работающих застрахованных лиц может дать представление, как оценивают страхователи ту или иную страховую компанию. Но увидел противоречивые результаты яростной борьбы, которые не дают оснований для сравнения.
Аско-Мед, страховщик с максимальной численностью застрахованного работающего населения (536 тысяч на 01.10.2010г.) увеличил за 5 лет свою базу на 22%. Однако ,несмотря на покупку 2 медицинских страховщиков (САМСО и Таймрезерв-М), увеличение численности АСКО-МЕД далось АСКО-МЕД нелегко и сопровождалось большими колебаниями.
Второй по численности работающего населения страховщик САМАРА-МЕД ( 477 тысяч человек на 01.10.2010г.) увеличил за 5 лет свою долю работающих застрахованных на 11 %. Но также с большим колебанием численности.
Третий основной страховщик работающих граждан АСКО-ВАЗ (337 тысяч человек на на 01.10.2010г.) потерял за 5 лет 11% застрахованного населения. Но это при этом за 5 лет были и взлеты, и падения этой численности, свидетельствующие о напряженной и противоречивой борьбе с конкурентами.
Только у компании «ВИТА-МЕД»(66 тысяч работающих граждан на 01.10.2010г.) видна тенденция к снижению числа застрахованных. За 5 лет потеря численности застрахованных на 30%.
АЛЬЯНС-МЕД (59 тысяч застрахованных на 01.10.2010г.) уверенно удерживает свою базу при снижении за 5 лет численности менее, чем на 3 %.
А МАКС-М, лидирующий по страхованию неработающих граждан, потихоньку увеличивает число работающих застрахованных. Однако прирост численности в 315% за 3 с половиной года с момента прихода на рынок не впечатляет, если посмотреть абсолютные цифры. Пока у МАКС-М только 19 тысяч застрахованных работающих граждан. Несмотря на присутствие на больших территориях при страховании неработающих граждан, которые раньше были у АСКО-МЕДа и АСКО-ВАЗа, МАКС-М не может похвалиться решительной победой в борьбе за работающее население. Пока конкуренты надежно защищают свою клиентскую базу.
Данные о динамике численности застрахованных работающих граждан в целом за исключением ВИТА-МЕД, показывают недюжинные способности страховщиков удерживать клиентов и не позволяют говорить об особых преимуществах той или иной компании. Вот только правила борьбы за клиентов с следующего года существенно меняются: бороться придется не только за руководителя, но и за его рядового сотрудника. Перестают быть «крепостными» и неработающие граждане.
Основа для объективного сравнения СМО.
Попытаемся сравнить страховщиков на основании данных их квартальной отчетности в Территориальный Фонд ОМС (ТФОМС) Самарской области за 1 полугодие 2010г. ( формы ПГ).
Отчетность страховщиков в ТФОМС содержит достаточно много важных с точки зрения заботы о застрахованных показателей, но часть из них пока не поддается анализу.
Информирование застрахованных.
В отчетности СМО есть, например, данные по информированию застрахованных об их правах в системе ОМС. Но информация представлена в количестве повешенных стендов, выпущенных листовок и т.д., которые могут быть не вполне достоверными. Некоторые страховщики считают наиболее важной частью информационной работы с застрахованными непосредственные встречи на предприятиях, а также информирование ответственных лиц (профком, отдел кадров) тех же предприятий. А данные по этой деятельности не учитываются.
О деятельности страховщиков по информированию застрахованных очень трудно судить, так как мы не видим никаких информационно-рекламных компаний ни в традиционных СМИ, ни в интернете. Можно было бы сравнить эти компании, их эффективность и бюджеты. Но зачем сейчас страховщикам лишние рекламные расходы, если пока их выбирают и сравнивают только руководители предприятий? Однако все может измениться, если надо будет удерживать или «перетягивать» отдельного застрахованного.
Прием обращений застрахованных.
При работе с жалобами и обращениями граждан сами страховщики признают, что им не достает дополнительного регламентирущего документа (кроме Приказа№111), который установил бы единые стандарты учета обращений застрахованных. Страховщики не могут договориться об этом на уровне Ассоциации СМО и хотели бы получить такой документ от ТФОМС. А пока я столкнулся с недоверием страховщиков к данным по жалобам и обращениям конкурентов и узнал, что жалобы на лекарственное обеспечение могут учитываться как «обращения граждан», чтобы не портить общую отчетность Самарской области пред Москвой.
Каждая страховая компания по ОМС должна обеспечивать круглосуточный прием жалоб и обращений застрахованных по телефону. Какой это телефон, стационарный или сотовый, сколько сотрудников принимают звонки, решают сами страховщики. Относительным показателем, характеризующими «доступность коммуникации с страховщиком» можно было бы считать общее количество обращений граждан( и в офисе, и по телефону). Если бы страховщики доверяли данным по этому показателю друг друга.
Тем не менее рассмотрим количество обращений граждан в офисы СМО и по телефону в показателе на 100 000 застрахованных в порядке убывания:
АЛЬЯНС-МЕД (17645),ВИТА-МЕД(16287),САМАРА-МЕД(9902),АСКО-МЕД (5745), АСКО-ВАЗ(1936), Ингосстрах-М(442), МАКС-М(315).
Интересно, что застрахованные небольших страховых компаний АЛЬЯНС-МЕД и ВИТА-МЕД значительно чаще обращаются за помощью, советом и консультацией , чем клиенты крупнейших страховщиков. Очень большой разрыв в количестве обращений граждан в двух крупнейших страховых компаниях Самарской области САМАРА-МЕД и МАКС-М, обе из которых имеют более 1 млн. застрахованных.
Объективные параметры для сравнения СМО.
На основании обсуждения с представителями крупнейших страховщиков АСКО-МЕД, САМАРА-МЕД, МАКС-М были выбраны основные параметры страховщиков, которые объективно можно сравнивать. На основании выбранных данных я сформировал показатели для сравнения СМО.
Рассмотрим количество специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных в расчете на 100 000 застрахованных.
Общее число специалистов: ВИТА-МЕД( 10,66),АСКО-ВАЗ(9,5), АСКО-МЕД( 8,02),МАКС-М(4,12), Самара-Мед(3,73), Альянс-Мед(3.38).
Штатных врачей: АСКОМЕД(5.6), АСКО-ВАЗ(3,86), Альянс-Мед(3,38),МАКС-М(1,34), Вита-Мед(1,52),Самара-Мед(1,06).
Внештатных врачей-экспертов: Вита-Мед(9,13), Аско-Мед(8,02),Аско-Ваз(5,64), Макс-М(2,78), Самара-Мед(2,66), Макс-М(2,78), Альянс-Мед (нет).
Специалисты, отвечающие за защиту прав застрахованных, не все врачи. Большинство из них выполняют медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу счетов ЛПУ. Например, В Вита-Мед за это направление отвечает 7 человек, только один из которых врач. Но компания активнее других использует помощь внештатных врачей экспертов.
Экономическую отбраковку неправильных счетов ЛПУ могут делать и люди, и компьютерные программы. На мой взгляд, первым объективным показателем для сравнения СМО может быть обеспеченность врачами-эспертами, определяемая как общее число штатных врачей + внештатных врачей в расчете на 100 000 застрахованных:
Аско-Мед(13,62),Вита-Мед(10,65), Аско-ВАЗ(9,5), Самара-Мед(6,39), Макс-М(4,12),Альянс-Мед(3,38) ,Ингосстрах-М( данных нет).
Если принять показания лидера по возмещению застрахованным за 100% и соотнести данные других СМО с лидером, то получится:
Аско-Мед(100%),Вита-Мед(78%),АСКО-ВАЗ(70%),Самара-Мед(47%),Макс-М(30%),Альянс-Мед(25%),Ингосстрах-М (данных нет).
Штрафные санкции к ЛПУ на 100 000 застрахованных:
МАКС-М(93 804),Альянс-Мед(81855),Аско-Мед (8143),Вита-Мед(1657), Самара-Мед (нет), АСКО-ВАЗ(нет), Ингосстрах-М ( нет).
Поразительно, насколько отличаются подходы к штрафам в разных СМО. Судя по всему, МАКС-М Альянс-Мед наказывает ЛПУ за нарушения каждый раз, когда есть основания. Иначе нельзя — необоснованный штраф можно оспорить в ТФОМС. Аско-Мед и Вита-Мед накладывают штрафы очень редко и выборочно, а Самара-Мед , АСКО-ВАЗ и Ингосстрах-М вообще их не применяют. Причина мягкости к ЛПУ проста. Многие из них сами являются крупными страхователями ОМС для «добрых» страховых компаний, а, самое главное, ЛПУ как центры влияния очень важны в борьбе за работающее население. Однако застрахованному вряд ли интересно, насколько теплые отношения у СМО и ЛПУ. Ему хотелось бы, чтобы каждый из них делал свою работу.
Поскольку у страховщиков такие разные этические нормы при взаимодействии с ЛПУ, рассмотрим сумму средств по счетам ЛПУ, не принятым к оплате (по всем видам экспертизы и контроля) на 100 000 застрахованных:
АСКО-ВАЗ(14 095 624), Ингосстрах-М( 12 185 524),Самара-Мед(10 302 099), МАКС-М(5 981 442), Вита-Мед(5 629 917), АСКО-Мед(3 914 497),Альянс-Мед(1 758 778).
Счета, не принятые к оплате, также как и штрафы больно ударяют по ЛПУ, но образованная при этом экономия остается в системе ОМС (за вычетом 10%-поощрения СМО) и используется для оплаты других счетов.
Вторым объективным показателем для сравнения СМО я считаю общую экономическую эффективность экспертизы счетов, которая определяется как сумма штрафных санкций и сумма средств по счетам ЛПУ, не принятым СМО к оплате (в расчете на 100 000 застрахованных):
АСКО-ВАЗ(14 095 624), Ингосстрах-М( 12 185 524),Самара-Мед(10 302 099), МАКС-М(6 075 246), Вита-Мед(5 631 574), АСКО-Мед(3 9014 497),Альянс-Мед(1 840 633).
Если принять показания лидера за 100% и соотнести данные других СМО с лидером, то получится:
АСКО-ВАЗ(100%), Ингосстрах-М( 86%),Самара-Мед(73%), МАКС-М(43%), Вита-Мед(40%), АСКО-Мед(28%),Альянс-Мед( 13%).
Непонятно, почему такой высокий показатель у Ингосстрах-М, компании, у которой по отчетности отсутствуют не только врачи-эксперты, но и вообще специалисты, отвечающие за защиту прав застрахованных.
Третьим и самым важным для отдельного застрахованного показателем работы СМО, на мой взгляд, является сумма возмещения застрахованным по каждой СМО. Если человека в ЛПУ убедили заплатить за медицинскую услугу, которая входит в программу ОМС, то он может вернуть свои деньги с помощью экспертов страховой компании. При условии, что оплата за медицинскую услугу прошла в официальном порядке, через кассу и есть подтверждающие документы, страховщик добивается взыскания этих деньги с ЛПУ и возмещения застрахованному. Не официальные виды оплатызастрахованными не подлежат возмещению страховщиком. Это уже вопрос прокуратуры и ОБЭП.
Сумма возмещения застрахованным, как показатель для сравнения СМО, важна потому, что это комплексная характеристика страховщика. На него влияет и работа по информированию застрахованных об их правах в ОМС, и доступность коммуникации с СМО, и обеспеченность страховщика врачами-экспертами. Итак сумма возмещения на 100 000 застрахованных в разных СМО:
Аско-Мед( 24 848), АСКО-ВАЗ(21499),Самара-Мед(6439),МАКС-М(5442),Вита-Мед(нет), Альянс-Мед(нет),Ингосстрах-М (нет).
Справедливости ради надо вспомнить, что процент застрахованных, которые готовы бороться за свои права по ОМС, не велик, и у небольших компаний может просто не хватать количества застрахованных, чтобы такие активисты себя проявили в их компании. Тем не менее, если такие недовольные люди проявят себя, вряд ли им понравится, что опыта возмещения средств застрахованным у их страховщика нет.
Если принять показания лидера по возмещению застрахованным за 100% и соотнести данные других СМО с лидером, то получится:
Аско-Мед( 100%), АСКО-ВАЗ(87%),Самара-Мед(26%),МАКС-М(22%),Вита-Мед(нет), Альянс-Мед(нет),Ингосстрах-М (нет).
Надо учесть, что данные о суммах возмещенных застрахованным не полностью отражают эту деятельность страховщиков. Часть средств под давлением страховщиков возвращается застрахованным из кассы ЛПУ без применения к ним штрафных санкций и, соответственно, не попадают в отчетность. Тем самым страховщики поддерживают хорошие отношения с ЛПУ, но не позволяют точно оценивать свою деятельность по защите прав застрахованных.
Олег Кокорев,
владелец агентства «Страховой Советник Кокорев»,
в прошлом руководитель страховой медицинской организации с 240 000 застрахованными.












Ранжирование СМО важно для конкуренции по качеству. Но без выполнения ряда обязательных условий (разработаны Базельским комитетом по банковскому надзору) может сыграть противоположную роль. Так, например, многие данные «попытки анализа» не сопоставимы из-за отсутствия единого регламента их предоставления (число обращений, количество специалистов, участвующих в защите прав застрахованных – рядом СМО даны сведения и о совместителях, и о специалистах вне штата, привлекаемых в рамках аутсорсинга), часть зачастую не может быть подтверждена документально (привлеченные внешние эксперты), отсутствие сумм штрафных санкций демонстрирует ответственность СМО относительно исполнения требований бюджетного кодекса и отнюдь не является индикатором «теплоты» отношений с ЛПУ. Результаты МЭК следует учитывать отдельно от МЭЭ и ЭКМП. Возмещение средств пациентам может идти через ЛПУ, что не всегда учитывается. «Анализ» грешит изрядной долей дезинформации (официально оформленных покупок СМО не производилось). Таким образом, несмотря на крайнюю необходимость рейтингов СМО, трактовки автора спорны и не основаны на глубоком практическом опыте работы в системе ОМС в настоящее время.
Николай,
При подготовке материала я советовался с руководителями нескольких страховых компаний, включая и тебя лично, на тот момент работавшего в Самара-Мед. Тогда же я получил от тебя письменные рекомендации по выбору критериев оценки, которые использованы в моем сравнительном анализе. Перед представлением в журнал я направил всем своим партнерам-экспертам из страховых компаний, включая тебя, свою статью, чтобы учесть возможные ошибки. Но ошибки или неточности, как таковые, не были выявлены. Потому что сравнение делалось на основании официальной отчетности страховщиков.
Заполняйте ее, пожалуйста, достоверно, чтобы не было расхождения в том, как выглядит страховая компания по отчетности и в том, какого высокого мнения о своей работе руководители страховщика.
Нет смысла так эмоционально реагировать. Вспоминаю один случай с своим старшим сыном. Он учился без особой охоты, а когда мы с женой расстраивались по поводу его оценок, уверенно говорил: «Оценки -это просто такие маленькие цыфирки, а я вас большой и красивый.»
Олег Кокорев
Олег,
Только что увидел твой ответ. Думаю дискуссия по этому поводу не очень конструктивна. Отвечаю же из-за некого твоего самолюбования в последнем абзаце, демонстрирующего твою эмоциональную реакцию. Я прекрасно помню те два наших телефонных разговора по часу каждый. Ты интересовался, как в настоящее время работает система ОМС, просил написать список критериев, что и было сделано. И речь идет не о неправильной отчетности, а об отсутствии единых к ней требований. И не о «неправильном» составе индикаторов, а о твоем некорректном подходе к их анализу. Об этом я и написал. А после того, как получил первый вариант твоего «анализа» — позвонил тебе и сказал примерно то, что говорю сейчас. Только это учтено не было…
Николай,
Твой последний комментарий — это большой прогресс. Оказывается, критерии оценки все-таки были мной выбраны правильно,согласованы с страховщиками, а вот их толкование -«неконструктивно». Оно и не может быть «конструктивно» по отношению к принципам работы каждой отдельной страховой компании, т.е. совпадать с взглядами ее руководителей. Это моя личная, независимая точка зрения потребителя медицинских услуг и бывшего руководителя СМО. Да, я думаю, что страховая медицинская организация должна выполнять свои функции, включая штрафы ЛПУ, и отражать это в своей отчетности, чтобы была возможность оценивать ее работу не только по словам руководителей.
Спасибо за поддержку моего блога.
Олег Кокорев
О том, что любое сравнение хромает сказано до нас и очень много лет назад. Думаю, что все мы должны быть благодарны автору за попытку привести к единому знаменателю те данные, которые страховщики указывают в отчётности.
Если отчётность необъективна — претензии могут быть либо к тем, кто такую отчётность ввёл, либо к тем, кто её недостоверно заполняет. Автор пользовался теми данными, которые официально были ему предоставлены. Все необходимые оговорки по поводу того, какие дополнительные факторы влияют на ту или иную цифру, на мой взгляд, были сделаны. Конструктивной критикой я бы назвал претензии к конкретным данным, подтверждённые другими достоверными (читай-официальными) цифрами.
Кстати, хорош и пример с покупкой страховых компаний. Как раз ошибочным является утверждение, что «официально оформленных покупок СМО не производилось». На самом деле одна сделка была завершена полностью. А во втором случае, пока договаривающиеся стороны цивилизованно обсуждали все аспекты сделки, включая трудоустройство сотрудников приобретаемого актива, урегулирование его обязательств перед различными инстанциями и т.д. — другой участник рынка, не имевший никакого отношения к сделке, посчитал более приемлемым пригласить к себе на работу сотрудников клиентского подразделения продаваемого страховщика. Таким образом, он практически получил в своё распоряжение и страховое поле, и людей его сопровождавших. Поэтому вообще остаётся под вопросом — кто же что приобрёл…
В завершение хочу ещё раз поблагодарить автора за попытку анализа имеющегося в его распоряжении материала, а страховому сообществу хочется пожелать более коструктивного и тесного взаимодействия друг с другом, хотя бы в вопросах единого подхода в понимании того, что указывать в официальных отчётных формах.
Спасибо за понимание и поддержку, Олег Викторович.
Олег Кокорев
Хорошая статья