БЛОГ, РАДИО И ТВ ПРОГРАММЫ ОЛЕГА КОКОРЕВА|О страховании: актуально, просто, откровенно

Попытка сравнительного анализа страховщиков ОМС Самарской области накануне реформы ОМС.
Непростой выбор.
В соответствии с проектом реформы ОМС, представленной Минздравом РФ, с 1 января 2011 года застрахованные по ОМС, как работающие так и неработающие(пенсионеры, учащиеся, безработные, дети( представляемые родителями)) должны получить право самостоятельного выбора страховщика по ОМС. Конечно, каждый застрахованный будет принимать решение под воздействием разных трудно прогнозируемых факторов. Какие объективные показатели могли бы помочь в правильном выборе страховой медицинской организации (СМО)?
Как и кто сравнивает СМО сейчас?
Рынок страхования неработающего населения полностью представляют только 2 страховщика, выигравшие в свое время тендер правительства Самарской области: МАКС-М и Самара-Мед. До сих пор это был очень консервативный стабильный сегмент рынка. Изменения происходили редко и по политическим мотивам. Однако в следующем году у неработающих граждан появится право самостоятельно делать выбор страховщика. Вот тогда и начнется динамичное перераспределение застрахованных между разными СМО.
Рынок работающего населения всегда был живым и высококонкурентным. Там право выбора страховщика проводит руководитель юридического лица. Муниципальные и государственные предприятия обязаны свой выбор делать на основании процедуры тендера. Однако, по моим сведениям, победа в таких тендерах нередко обеспечивается на этапе подготовки условий тендера «под конкретного страховщика», который заранее одобрен руководством предприятия. На основании его собственных индивидуальных критериев.
Уважая выбор руководителей предприятий Самарской области, я посмотрел динамику страхования работающего населения за 5 лет. Предположил, что рост или уменьшение у страховщика клиентской базы работающих застрахованных лиц может дать представление, как оценивают страхователи ту или иную страховую компанию. Но увидел противоречивые результаты яростной борьбы, которые не дают оснований для сравнения.
Аско-Мед, страховщик с максимальной численностью застрахованного работающего населения (536 тысяч на 01.10.2010г.) увеличил за 5 лет свою базу на 22%. Однако ,несмотря на покупку 2 медицинских страховщиков (САМСО и Таймрезерв-М), увеличение численности АСКО-МЕД далось АСКО-МЕД нелегко и сопровождалось большими колебаниями.
Второй по численности работающего населения страховщик САМАРА-МЕД ( 477 тысяч человек на 01.10.2010г.) увеличил за 5 лет свою долю работающих застрахованных на 11 %. Но также с большим колебанием численности.
Третий основной страховщик работающих граждан АСКО-ВАЗ (337 тысяч человек на на 01.10.2010г.) потерял за 5 лет 11% застрахованного населения. Но это при этом за 5 лет были и взлеты, и падения этой численности, свидетельствующие о напряженной и противоречивой борьбе с конкурентами.
Только у компании «ВИТА-МЕД»(66 тысяч работающих граждан на 01.10.2010г.) видна тенденция к снижению числа застрахованных. За 5 лет потеря численности застрахованных на 30%.
АЛЬЯНС-МЕД (59 тысяч застрахованных на 01.10.2010г.) уверенно удерживает свою базу при снижении за 5 лет численности менее, чем на 3 %.
А МАКС-М, лидирующий по страхованию неработающих граждан, потихоньку увеличивает число работающих застрахованных. Однако прирост численности в 315% за 3 с половиной года с момента прихода на рынок не впечатляет, если посмотреть абсолютные цифры. Пока у МАКС-М только 19 тысяч застрахованных работающих граждан. Несмотря на присутствие на больших территориях при страховании неработающих граждан, которые раньше были у АСКО-МЕДа и АСКО-ВАЗа, МАКС-М не может похвалиться решительной победой в борьбе за работающее население. Пока конкуренты надежно защищают свою клиентскую базу.
Данные о динамике численности застрахованных работающих граждан в целом за исключением ВИТА-МЕД, показывают недюжинные способности страховщиков удерживать клиентов и не позволяют говорить об особых преимуществах той или иной компании. Вот только правила борьбы за клиентов с следующего года существенно меняются: бороться придется не только за руководителя, но и за его рядового сотрудника. Перестают быть «крепостными» и неработающие граждане.
Основа для объективного сравнения СМО.
Попытаемся сравнить страховщиков на основании данных их квартальной отчетности в Территориальный Фонд ОМС (ТФОМС) Самарской области за 1 полугодие 2010г. ( формы ПГ).
Отчетность страховщиков в ТФОМС содержит достаточно много важных с точки зрения заботы о застрахованных показателей, но часть из них пока не поддается анализу.
Информирование застрахованных.
В отчетности СМО есть, например, данные по информированию застрахованных об их правах в системе ОМС. Но информация представлена в количестве повешенных стендов, выпущенных листовок и т.д., которые могут быть не вполне достоверными. Некоторые страховщики считают наиболее важной частью информационной работы с застрахованными непосредственные встречи на предприятиях, а также информирование ответственных лиц (профком, отдел кадров) тех же предприятий. А данные по этой деятельности не учитываются.
О деятельности страховщиков по информированию застрахованных очень трудно судить, так как мы не видим никаких информационно-рекламных компаний ни в традиционных СМИ, ни в интернете. Можно было бы сравнить эти компании, их эффективность и бюджеты. Но зачем сейчас страховщикам лишние рекламные расходы, если пока их выбирают и сравнивают только руководители предприятий? Однако все может измениться, если надо будет удерживать или «перетягивать» отдельного застрахованного.
Прием обращений застрахованных.
При работе с жалобами и обращениями граждан сами страховщики признают, что им не достает дополнительного регламентирущего документа (кроме Приказа№111), который установил бы единые стандарты учета обращений застрахованных. Страховщики не могут договориться об этом на уровне Ассоциации СМО и хотели бы получить такой документ от ТФОМС. А пока я столкнулся с недоверием страховщиков к данным по жалобам и обращениям конкурентов и узнал, что жалобы на лекарственное обеспечение могут учитываться как «обращения граждан», чтобы не портить общую отчетность Самарской области пред Москвой.
Каждая страховая компания по ОМС должна обеспечивать круглосуточный прием жалоб и обращений застрахованных по телефону. Какой это телефон, стационарный или сотовый, сколько сотрудников принимают звонки, решают сами страховщики. Относительным показателем, характеризующими «доступность коммуникации с страховщиком» можно было бы считать общее количество обращений граждан( и в офисе, и по телефону). Если бы страховщики доверяли данным по этому показателю друг друга.
Тем не менее рассмотрим количество обращений граждан в офисы СМО и по телефону в показателе на 100 000 застрахованных в порядке убывания:
АЛЬЯНС-МЕД (17645),ВИТА-МЕД(16287),САМАРА-МЕД(9902),АСКО-МЕД (5745), АСКО-ВАЗ(1936), Ингосстрах-М(442), МАКС-М(315).
Интересно, что застрахованные небольших страховых компаний АЛЬЯНС-МЕД и ВИТА-МЕД значительно чаще обращаются за помощью, советом и консультацией , чем клиенты крупнейших страховщиков. Очень большой разрыв в количестве обращений граждан в двух крупнейших страховых компаниях Самарской области САМАРА-МЕД и МАКС-М, обе из которых имеют более 1 млн. застрахованных.
Объективные параметры для сравнения СМО.
На основании обсуждения с представителями крупнейших страховщиков АСКО-МЕД, САМАРА-МЕД, МАКС-М были выбраны основные параметры страховщиков, которые объективно можно сравнивать. На основании выбранных данных я сформировал показатели для сравнения СМО.
Рассмотрим количество специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных в расчете на 100 000 застрахованных.
Общее число специалистов: ВИТА-МЕД( 10,66),АСКО-ВАЗ(9,5), АСКО-МЕД( 8,02),МАКС-М(4,12), Самара-Мед(3,73), Альянс-Мед(3.38).
Штатных врачей: АСКОМЕД(5.6), АСКО-ВАЗ(3,86), Альянс-Мед(3,38),МАКС-М(1,34), Вита-Мед(1,52),Самара-Мед(1,06).
Внештатных врачей-экспертов: Вита-Мед(9,13), Аско-Мед(8,02),Аско-Ваз(5,64), Макс-М(2,78), Самара-Мед(2,66), Макс-М(2,78), Альянс-Мед (нет).
Специалисты, отвечающие за защиту прав застрахованных, не все врачи. Большинство из них выполняют медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу счетов ЛПУ. Например, В Вита-Мед за это направление отвечает 7 человек, только один из которых врач. Но компания активнее других использует помощь внештатных врачей экспертов.
Экономическую отбраковку неправильных счетов ЛПУ могут делать и люди, и компьютерные программы. На мой взгляд, первым объективным показателем для сравнения СМО может быть обеспеченность врачами-эспертами, определяемая как общее число штатных врачей + внештатных врачей в расчете на 100 000 застрахованных:
Аско-Мед(13,62),Вита-Мед(10,65), Аско-ВАЗ(9,5), Самара-Мед(6,39), Макс-М(4,12),Альянс-Мед(3,38) ,Ингосстрах-М( данных нет).
Если принять показания лидера по возмещению застрахованным за 100% и соотнести данные других СМО с лидером, то получится:
Аско-Мед(100%),Вита-Мед(78%),АСКО-ВАЗ(70%),Самара-Мед(47%),Макс-М(30%),Альянс-Мед(25%),Ингосстрах-М (данных нет).
Штрафные санкции к ЛПУ на 100 000 застрахованных:
МАКС-М(93 804),Альянс-Мед(81855),Аско-Мед (8143),Вита-Мед(1657), Самара-Мед (нет), АСКО-ВАЗ(нет), Ингосстрах-М ( нет).
Поразительно, насколько отличаются подходы к штрафам в разных СМО. Судя по всему, МАКС-М Альянс-Мед наказывает ЛПУ за нарушения каждый раз, когда есть основания. Иначе нельзя — необоснованный штраф можно оспорить в ТФОМС. Аско-Мед и Вита-Мед накладывают штрафы очень редко и выборочно, а Самара-Мед , АСКО-ВАЗ и Ингосстрах-М вообще их не применяют. Причина мягкости к ЛПУ проста. Многие из них сами являются крупными страхователями ОМС для «добрых» страховых компаний, а, самое главное, ЛПУ как центры влияния очень важны в борьбе за работающее население. Однако застрахованному вряд ли интересно, насколько теплые отношения у СМО и ЛПУ. Ему хотелось бы, чтобы каждый из них делал свою работу.
Поскольку у страховщиков такие разные этические нормы при взаимодействии с ЛПУ, рассмотрим сумму средств по счетам ЛПУ, не принятым к оплате (по всем видам экспертизы и контроля) на 100 000 застрахованных:
АСКО-ВАЗ(14 095 624), Ингосстрах-М( 12 185 524),Самара-Мед(10 302 099), МАКС-М(5 981 442), Вита-Мед(5 629 917), АСКО-Мед(3 914 497),Альянс-Мед(1 758 778).
Счета, не принятые к оплате, также как и штрафы больно ударяют по ЛПУ, но образованная при этом экономия остается в системе ОМС (за вычетом 10%-поощрения СМО) и используется для оплаты других счетов.
Вторым объективным показателем для сравнения СМО я считаю общую экономическую эффективность экспертизы счетов, которая определяется как сумма штрафных санкций и сумма средств по счетам ЛПУ, не принятым СМО к оплате (в расчете на 100 000 застрахованных):
АСКО-ВАЗ(14 095 624), Ингосстрах-М( 12 185 524),Самара-Мед(10 302 099), МАКС-М(6 075 246), Вита-Мед(5 631 574), АСКО-Мед(3 9014 497),Альянс-Мед(1 840 633).
Если принять показания лидера за 100% и соотнести данные других СМО с лидером, то получится:
АСКО-ВАЗ(100%), Ингосстрах-М( 86%),Самара-Мед(73%), МАКС-М(43%), Вита-Мед(40%), АСКО-Мед(28%),Альянс-Мед( 13%).
Непонятно, почему такой высокий показатель у Ингосстрах-М, компании, у которой по отчетности отсутствуют не только врачи-эксперты, но и вообще специалисты, отвечающие за защиту прав застрахованных.
Третьим и самым важным для отдельного застрахованного показателем работы СМО, на мой взгляд, является сумма возмещения застрахованным по каждой СМО. Если человека в ЛПУ убедили заплатить за медицинскую услугу, которая входит в программу ОМС, то он может вернуть свои деньги с помощью экспертов страховой компании. При условии, что оплата за медицинскую услугу прошла в официальном порядке, через кассу и есть подтверждающие документы, страховщик добивается взыскания этих деньги с ЛПУ и возмещения застрахованному. Не официальные виды оплатызастрахованными не подлежат возмещению страховщиком. Это уже вопрос прокуратуры и ОБЭП.
Сумма возмещения застрахованным, как показатель для сравнения СМО, важна потому, что это комплексная характеристика страховщика. На него влияет и работа по информированию застрахованных об их правах в ОМС, и доступность коммуникации с СМО, и обеспеченность страховщика врачами-экспертами. Итак сумма возмещения на 100 000 застрахованных в разных СМО:
Аско-Мед( 24 848), АСКО-ВАЗ(21499),Самара-Мед(6439),МАКС-М(5442),Вита-Мед(нет), Альянс-Мед(нет),Ингосстрах-М (нет).
Справедливости ради надо вспомнить, что процент застрахованных, которые готовы бороться за свои права по ОМС, не велик, и у небольших компаний может просто не хватать количества застрахованных, чтобы такие активисты себя проявили в их компании. Тем не менее, если такие недовольные люди проявят себя, вряд ли им понравится, что опыта возмещения средств застрахованным у их страховщика нет.
Если принять показания лидера по возмещению застрахованным за 100% и соотнести данные других СМО с лидером, то получится:
Аско-Мед( 100%), АСКО-ВАЗ(87%),Самара-Мед(26%),МАКС-М(22%),Вита-Мед(нет), Альянс-Мед(нет),Ингосстрах-М (нет).
Надо учесть, что данные о суммах возмещенных застрахованным не полностью отражают эту деятельность страховщиков. Часть средств под давлением страховщиков возвращается застрахованным из кассы ЛПУ без применения к ним штрафных санкций и, соответственно, не попадают в отчетность. Тем самым страховщики поддерживают хорошие отношения с ЛПУ, но не позволяют точно оценивать свою деятельность по защите прав застрахованных.
Олег Кокорев,
владелец агентства «Страховой Советник Кокорев»,
в прошлом руководитель страховой медицинской организации с 240 000 застрахованными.